« La libéralisation de la Santé doit être réfléchie et contrôlée »

Interview d’Hicham El Moussaoui, Maître de Conférences en Économie à l’Université Sultan Moulay Slimane de Beni Mellal.

Conjoncture.info : Pourquoi est-il si difficile de réformer le système de santé marocain ?

Hicham El MoussaouiHicham El Moussaoui : D’abord il faut reconnaître – et on ne le rappelle jamais assez- que le Maroc a connu depuis l’Indépendance beaucoup d’avancées dans des domaines qui peuvent paraître évidents pour nous comme l’espérance de vie, le taux de mortalité infantile, la vaccination, le traitement des maladies de base, le nombre d’établissements de soins, l’accès aux médicaments, la couverture sociale… Le Maroc est largement en avance sur la plupart de ses voisins africains, cela est incontestable. Mais si l’on veut parler de développement du système de santé marocain et de son adaptation aux besoins de la population, on constate trois grands problèmes majeurs qui résistent aux actions des gouvernements successifs. Il y a, tout d’abord, un problème d’accès aux soins, et ce, malgré l’augmentation du nombre d’infrastructures, la baisse des prix des médicaments et les progrès en termes de couverture sociale. Il est faux, complètement faux de dire que tous les Marocains ont les mêmes chances, les mêmes droits, etc. Ensuite, nous avons un problème d’équité dans la répartition des infrastructures et du personnel médical. L’offre est différente selon qu’on vive en ville ou à la campagne, dans telle ou telle région, ou que l’on soit issu de telle ou telle classe sociale. Enfin, nous avons encore un problème de qualité des soins. Nous « courrons » vers des standards internationaux, mais le chemin est encore long aussi bien dans le domaine de l’équipement de l’hôpital public que dans le domaine très épineux de la formation des personnels de santé.

La part du PIB consacrée à la santé au Maroc est inférieure à celle recommandée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), qu’en pensez-vous ?

Oui en effet, et l’argent, c’est le nerf de la guerre, y compris dans le domaine de la santé. Chez nous, le budget de la Santé est inférieur à 6 % du PIB, c’est le double en Tunisie et six fois plus en Jordanie, si l’on veut faire des comparaisons avec des pays au même niveau de développement que le Maroc.

Un indice révélateur : le financement des dépenses de santé est encore assuré, de nos jours, à 54 % par les ménages marocains, malgré les efforts du gouvernement sur la couverture sociale. Cela explique l’exclusion d’une certaine partie de la population qui ne dispose pas d’un pouvoir d’achat suffisant.

Et le RAMED ?

D’abord, il faut rappeler que seulement 50 % de la population dispose d’une protection sociale. Ensuite, la logique de l’État est, avant tout, une logique comptable depuis les années 80. On fait attention aux déficits, on essaie d’équilibrer les comptes, mais c’est l’investissement dans le capital humain qui en souffre, et donc la santé des Marocains. Le RAMED est une excellente idée sur le papier. Son « business model » était basé sur un financement venant de la population à hauteur de 50 %, le reste assuré par l’État et les collectivités locales. Trois ans plus tard, la réalité nous montre que ce RAMED est financé réellement à 75 % par l’État, 6 % par les collectivités locales et le reste par les bénéficiaires. Et l’État ne peut pas soutenir une telle pression. D’ailleurs, on constate que le RAMED n’est plus éligible pour un certain nombre de soins. Par exemple, l’Institut Pasteur du Maroc ne reçoit plus les patients avec une carte RAMED à cause des arriérés qui ne sont pas réglés par l’État. Le CHU de Casablanca trouve quant à lui des raisons techniques pour expliquer aux patients du RAMED d’aller ailleurs ou de revenir plus tard, notamment pour des radios ou des examens qui peuvent attendre. Nous sommes arrivés, et de nombreux médecins pourront le confirmer, à un point où des professionnels sont obligés de mentir à des patients pour dissimuler ces retards dans les règlements. C’est pathétique, car il s’agit de la santé des Marocains.

Mais le principe du RAMED ne devait-il pas justement permettre au système de santé de se développer ?

Oui, complètement, on considérait qu’avec le RAMED, la demande était là, et qu’il suffirait justement de mieux construire l’offre. C’est une logique de marché. Mais c’était oublier que la société marocaine ne fonctionne pas à la même vitesse c’est pourquoi ce raisonnement ne tient pas. 14 % des ménages sont touchés par la pauvreté, la classe moyenne est très restreinte, une grande part de la population est vulnérable ou travaille dans l’informel.

Il est difficile dans ces conditions de maintenir ce « business model » du RAMED. Ces détenteurs de carte sont arrivés massivement dans les établissements publics en pensant que l’accès leur en était garanti, mais, malheureusement, on constate trois ans plus tard que l’État est au pied du mur. Aujourd’hui d’ailleurs, moins de la moitié des bénéficiaires initiaux du RAMED (47 %) se sont manifestés pour renouveler leur carte. C’est une statistique de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie.

Si je comprends bien, pour continuer à réformer le secteur de la santé, il faut tenir compte de tous les secteurs de la société ?

Oui, il faut une approche multidimensionnelle et pas seulement ciblée sur les problèmes du système de santé. En fait, je donne souvent cet exemple pour illustrer cette situation. Si vous ajoutez de l’eau pure dans un verre sale, vous obtiendrez une eau sale. De plus, on retrouve dans les problèmes liés au secteur de la santé, les réflexes de l’Etat qui veut s’occuper de tout. C’est impossible. L’État ne peut plus gérer directement la santé dans les régions, dans les campagnes, il faudra rompre avec ce centralisme de gouvernance, déléguer davantage pour être plus efficace. Injecter de l’argent massivement peut même avoir des effets pervers, c’est la même chose dans le cas de la réforme de l’éducation.

Cela passe donc aussi par une meilleure distribution des cartes entre le secteur public et le secteur privé ?

Actuellement, l’État donne l’impression d’opposer les deux systèmes. L’hôpital public se retrouve à vouloir concurrencer les cliniques privées dans les grandes agglomérations et, conclusion, il y a un désert médical dans les campagnes, là où le service public devrait être présent et où le privé n’ira jamais, faute de rentabilité. Ce système est tellement caduc que le secteur privé a aussi lui-même deux vitesses, une pour les pauvres et une autre plus moderne, au top des normes internationales, pour les riches. Je sais que l’idée ne passe pas volontiers dans un pays où l’État est omniprésent, mais l’État ne pourra pas s’en sortir tout seul. C’est inéluctable, ce n’est pas une question de luxe et seulement dans le domaine du financement des infrastructures. Il faut aller plus loin, parler de gestion et de management et introduire ce qu’on appelle la discipline de marché et la culture de la performance.

Parlons d’un sujet qui alimente les débats depuis quelques mois, la libéralisation du capital des cliniques.

Cette ouverture n’est pas un problème. Au contraire, c’est une partie de la solution. L’État, je le disais tout à l’heure, ce n’est pas la solution, c’est une partie du problème. Cette libéralisation doit être réfléchie et contrôlée. Nous devons éviter la concentration et encourager une véritable concurrence entre les opérateurs. Je comprends que les professionnels du secteur aient déjà peur qu’une seule société se construise un « empire » de la santé, ce serait encore un effet pervers du système. Il n’est pas question de remplacer un monopole public par un monopole privé.

Existe-t-il un modèle de développement du système de santé dans d’autres pays qui ressemblent au système marocain ?

J’ai envie de parler de la Tunisie. C’est un pays qui manque de moyens, mais qui a réussi, avec une très bonne gouvernance, à construire un système de santé qui, toutes proportions gardées, est meilleure que le système marocain. En effet, les Tunisiens ont su redéfinir les règles du jeu à tous les niveaux, y compris au niveau juridique. Par exemple, chez nous, qu’en est-il réellement de la responsabilisation du médecin ? Quand je parle de redéfinir les règles du jeu, je pense aussi à la trop grande latitude qui est laissée aux chefs d’entreprise pour les prélèvements obligatoires. Le développement de notre système de santé passe aussi par une prise de conscience collective.

Propos recueillis par Franck Mathiau

Articles à la une